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〒263-8522 千葉市稲毛区弥生町1-33
千葉大学 学術研究・イノベーション推進機構（IMO）
(千葉大学技術交流会事務局)
FAX:043-290-3519、E-mail:入会申込書に記載

本申込書を送付いただいた後、本ご入会に伴う会費の振込依頼書を送付いたしますので、同振込依頼書によりご納付下さるようご協力をお願い申しあげます。